【별첨 1】

공적심사조서

〈추천분야 : 사회복지 유공, 코로바19 바이러스 방역〉

추천 부서	사진	성명 한자 (생년월일)	수공기간		과거포상	주요실적	주요경력
			년	월
						○ - ○ - ○ - ⇨ 주요실적 3개이하 두줄로 작성 ⇨ 맑은고딕 11point로 작성

[작성시 유의사항]

○ 반드시 공적요약서 및 공적조서와 일치시킬 것

※ 특히 (소속)은 근무지(추천기관)을 뜻함, 자원봉사자인 경우 소속은 자원봉사자가 거주하는 주소지 (도로명) 기재, (직급,직위), (성명)은 정확히 기재

○ (추천훈격)을 표시하지 않을 경우 ‘양주시사회복지협의회장표창’으로 간주

○ (수공기간)은 공적기간을 말하는 것으로 재직기간이 아님

○ (과거 포상기록) 기재 : ‘16년장관표창, ‘17년총리표창...등’

○ (추천부서)는 사회복지로 표기

【별첨 2】

공 적 요 약 서

분야별	주 소	성 명 (생년월일)	소 속 (직 위)	공적내용	비 고
		홍길동		∙공적개요는 비중이 높은 항목부터 기재
시정발전		洪吉童		∙계량화가 가능한 부문은 성과수치 기재
		(0000.00.00)		∙본 서식은 변경하지 않도록 주의
				∙주요 공적란은 5개 내외로 작성
				◦2010년 11월부터 현재까지 복지사업 기여
				◦이동목욕사업 총24회 600여명 서비스 제공
				◦지역자원연계 총50회 800건 서비스 연계

【별첨 3】

공   적   조   서

(1) 성 명		홍 길 동(洪 吉 童)
(2) 주민등록 번 호 (생년월일)		1	1	1	1	1	1			-	(3) 군번(군인의 경우)
		기	재	금	지
(4)본적(국적)						미기재
(5)주 소						경기도 양주시 부흥로 1533 ※도로명 주소 기재
(6)직 업						(7)소 속
		회사원								(주)00실업
(8)직 위							(9)등급(직급・계급)									(10)근무기간
과장
(11)공적요지(50자내외)							(12)공적분야					시정발전
『공적사항과 일치』
(13)추천훈격		시 장						(14)추천순위						미기재
조 사 자
(15)소 속		양주시							(16)직 위					○○팀장
(17)직 급		지방○○ 급							(18)성 명					○ ○ ○
위의 기록이 틀림없음을 확인 합니다. 2020년 1월 일 추 천 관 직 위 : 실과소장 및 읍면동장 성 명 : ○ ○ ○ (인)

주요학력 및 경력
(19)년 월 일	(20)이 력	(21)년 월 일		(22)이 력
과거포상기록(훈장・포장・표창별로 기록)
(23)년 월 일	(24)내 용		(25)년 월 일		(26)내 용
	미기재
(27)공 적 사 항
상기인은 년 월 양주○ ○○○에서 -----로 시작하여 현재까지 ----- 그 주요 공적을 나열하면 다음과 같습니다. 1. 공적사항(소제목 기재) ○ 주요 공적사항에 대하여 구체적인 내용을 중심으로 작성. ○ 추상적인 표현이나 미사여구의 사용을 지양하고 가급적 계량화하여 작성. ○ 성과를 계량화된 수치로 나타낼 수 있을 경우에는 성과수치를 기재 “A4용지 3매이상 분량으로 작성, 사진 등 공적 참고자료는 5매 이내”

(27)공   적   사   항

상기와 같이 ----

양주시 발전에 많은 기여하였기에 표창을 상신합니다.

【별첨 4】

현지조사확인서

1. 인적사항

소속 또는 주소	※ 도로명주소 기재
직 위 / 직 책		생년월일
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품  성

○ 지역여론(공사생활등)

○ 공적사항(공적내용과 일치여부)

2020년    1월     일

(현지조사자)

소 속 :

직 위 :          팀장               성 명 :          (인)

【별첨 5】

개인정보 제공 동의서

· 개인정보의 수집‧이용의 목적: 유공자 선정을 위한 공적 확인

· 수집하는 개인정보의 항목(필수정보)

: 성명(한자명), 주소, 주민번호, 소속, 학력, 주요경력, 과거포상기록, 공적사항

· 개인정보의 보유‧이용 기간: 신청일로부터 5년

· 개인정보 제3자 제공 내역

✔ 개인정보를 제공받는 자

: 양주시(양주시장상 표창 추천자), 국회의원(국회의원상 표창 추천자), 양주시의회의(양주시의회의장상 표창 추천자), 한국사회복지협의회(한국사회복지협의회장상 표창 추천자), 경기도사회복지협의회(경기도사회복지협의회장상 표창 추천자), 양주시사회복지협의회(양주시사회복지협의회장상 표창 추천자)

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: 유공자 선정을 위한 공적 확인

✔ 제공하는 개인정보 항목

: 성명(한자명), 주소, 주민번호, 소속, 학력, 주요경력, 과거포상기록, 공적사항

✔ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청일로부터 5년

· 추천기관은 다음의 정보를 안내하였으며, 추천유공자 본인 및 단체는 상기 내용과 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의합니다.

동의 ■                 미동의 □

2020년      월      일

신청인 홍길동      (서명)

양주시사회복지협의회장 귀하

【별첨 6】

훈격변경 희망여부 확인서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소(읍‧면‧동 이상)

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 확인사항

○ 요청한 훈격 상신에도 불구하고 탈락하는 경우, 훈격변경에

대한 수상 희망 여부를 확인해 주시기 바랍니다.

○ ‘희망함’으로 표기하는 경우 요청한 훈격 대상자로 선정되지

못하더라도 다른 훈격의 표창 대상자로 선정될 수 있습니다.

희망함	희망하지 않음

2020.   .   .

소속

직위(급)                          성명   홍길동 (날인 또는 서명)

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (도지사이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : ○○○○기관장 (직인)

공무원 인사기록요약서 작성요령

□ (1)～(21)란은 인사담당자가 공무원 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1) 란의 “소속기관”은 후보자의 소속기관명을 기재한다.

(예시:○○광역시 ○○구청, ○○군 ○○읍면동, ○○초등학교, 육군 ○○부대)

(2) 란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.

(예시:○○국장, ○○과장, ○○출장소장, ○○초등학교장, 해군 제○○함대장)

(3) 란의 경우 공무원은 직급명칭을 군인은 계급을 기재한다.

(예시:교사, 공군원사 등)

(4) 란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5) 란은 생년월일은 반드시 아라비아 숫자로 기재한다.

(6) 란은 현역 군인만 기재한다.

(7) 란은 해당란에 “Ⅴ로 표시한다.(기타 사망자, 임기만료등 해당)

(8)～(11)란에 공무원의 종류별로 해당란에 각각 기재한다.

※ 임용전 군경력(3년미만), 시간강사, 임시직, 무급조교, 촉탁경력 등은 제외

(12)～(15)란의 특정직공무원중, 교원, 군인, 군무원은 각각 해당란에 기재하고, 이외 다른 직종은 (12)번란에 기재한다.

(16) 란은 정무직과 전문직 등을 기재한다.

(17) 란은 공무원 재직경력 중 제외되는 기간을 기재한다.

(18) 란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19) 란은 훈격을 ‘도지사’로 기재한다.

(20) 란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고 포함)이 말소된 경우에는 말소된 징계사유를 명확히 기재한다.

(21) 란은 과거에 현재 추천 훈격 이상의 포상을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재한다.

(22)～(23)란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(24) 란은 인사기록카드 원본을 보관 하고 있는 기관의 직인을 날인한다.